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octubre

CICATRIZACIÓN ÓSEA EN ORTODONCIA

Regeneración ósea guiada

Consiste en regenerar en hueso faltante a través de una membrana que se coloca sobre el defecto óseo aislándolo de la encía que lo cubre. Se forma un compartimento bajo la membrana donde se puede desarrollar la formación de hueso sin la interferencia de la encía. En este compartimento se coloca habitualmente un injerto particulado para mantener el espacio y fomentar el proceso. La ROG se indica en defectos pequeños y medianos o cuando el implante no queda completamente cubierto por hueso.

Regeneración tisular guiada.

Uno de los procedimientos reconstructivos más documentados en periodoncia es la regeneración tisular guiada (RTG) (Thailander, 1996; Brown, 1973; Ericsson et al., 1977). En esta técnica se implanta quirúrgicamente una barrera biocompatible en forma de membrana (reabsorbible o no reabsorbible), para aislar y proteger el defecto óseo. En la lesión protegida por la membrana, puede producirse regeneración de tejido conectivo y de hueso. El fundamento biológico de este procedimiento es que con él se evita la migración del tejido epitelial al interior del defecto óseo, dando tiempo para la cicatrización del hueso y otros tejidos de inserción, situación que no ocurre durante la cicatrización normal debido a que los tejidos epiteliales migran rápidamente hacia el interior de la herida y no permiten la regeneración (Vanarsdall, 1995).

CASO CLÍNICO 1

A continuación se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, 23 años de edad, desarmonía dentomaxilar con discrepancia de espacio negativa y erupción ectópica de diente 1.3

fig 1

 Al examen periodontal pérdida de cortical vestibular, falta de encía adherida y lesión cariosa dentinaria profunda en relación a diente 1.3 por lo cual se indica la exodoncia de este diente y se planifica la utilización de RTG como complemento a la terapia ortodóncica en relación al diente 1.5 con el objetivo de aumentar el volumen de los tejidos periodontales e idealmente regenerar la tabla ósea vestibular para evitar fenestraciones o dehiscencias óseas y posibles recesiones gingivales.

Se levanta un colgajo de espesor completo y se puede observar la ausencia de tabla vestibular en relación al diente 1.3 (Figs. 3 y 4). Se realiza la exodoncia del diente 1.3 (Fig. 5) y como complemento a la RTG se decide utilizar un injerto óseo particulado para lo cual se realiza la exodoncia del diente 1.8 y se procede a la extracción de hueso alveolar (Figs. 6 y 7).

im 3, 4, 5 y 6

7 y 8

Este hueso autógeno ideal por sus propiedades osteogénicas es combinado con hueso humano liofilizado que posee propiedad osteoconductora (Fig. 8) y es aplicado en el sitio quirúrgico previamente activado (Fig. 9).

9 y 10

Posteriormente se utiliza una membrana colágena previamente individualizada (Figs. 10 y 11) y finalmente se sutura el colgajo (Fig. 12).

11 y 12

Control postquirúrgico a la semana (Fig. 13), a las tres semanas es evidente clínicamente el aumento de volumen de los tejidos como resultado del procedimiento regenerativo (Fig. 14). Control clínico a los 12 meses de realizado el procedimiento quirúrgico (Fig. 15)

13, 14 y 15

Control tomográfico a los 8 meses post quirúrgico, la imagen muestra la presencia de una zona radio opaca compatible con tejido óseo (Fig. 16).

fig 16

Fig. 16

Relleno óseo y colgajo desplazado a coronal. En relación a movimientos dentarios hacia defectos óseos, se puede iniciar la movilización dentaria hacia áreas con hueso reducido siempre que se ejerzan fuerzas leves y se mantenga una higiene oral excelente. Sin embargo se ha observado invaginaciones gingivales marcadas. Estudios histológicos y con tomografía computarizada en humanos mostraron la formación de dehiscencias óseas por vestibular o lingual (Diedrich, 1996). En cuanto al movimiento ortodóncico a través de rebordes alveolares muy atróficos, existe la posibilidad de usar procedimientos regenerativos (Stelzel & Flores-de-Jacoby, 1995; 1998).

En diferentes estudios se ha combinado el tratamiento por colgajos con la colocación de injertos óseos o materiales de implante dentro de los defectos óseos, con el fin de estimular la regeneración periodontal. Los diversos materiales de injerto e implantes usados hasta ahora pueden ser ubicados en cuatro categorías:

Injertos: En general estos injertos cumplen con la función llamada osteconducción. Esto consiste en servir como una matriz o entramado para que el hueso se regenere a través de esta. Esta matriz o entramado luego se recambia paulatinamente por hueso normal.

Aloplásticos: Son injertos sintéticos compuesto principalmente de hidroxiapata, principal componente mineral cristalino del hueso.

Alogénicos: Son injertos obtenidos de huesos de otros seres humanos que son rigurosamente procesados y esterilizados para eliminar cualquier contaminación. Además de servir también como matriz, pueden contener ciertas proteínas que inducen o estimulan la regeneración ósea.

Xenogénicos: Son injertos obtenidos principalmente de hueso bovino donde se extrae solo la parte mineral. Este mineral es rigurosamente procesado y se expende de forma particulada. Tiene la particularidad de tener una estructura tridimensional muy similar el hueso humano. Por lo que las células óseas de paciente lo reconoce y regenera a través de él, constituyendo una excelente matriz que posteriormente se reemplazará por hueso vivo y funcional.

 Injertos Autógenos (hueso del mismo paciente o autotransplante): Son los mejores injertos porque además de aportar una matriz o entramado para la regeneración del hueso, aporta células vivas e induce la transformación de hueso. La ventaja es que la conversión en hueso es mucho más rápida que los otros materiales de injerto. Se puede obtener en forma particulada o en bloque. Los de forma particulada se puede obtener a partir de un filtro de hueso durante la instalación del implante. Esto se ocupa para defectos pequeños. Otra forma de obtener particulado es obtenerlo a partir de otro sitio mentón o tibia. Este particulado normalmente se ocupa para relleno de seno maxilar o para grandes defectos con regeneración ósea guiada. Para usarlo en bloque se necesita extraer un bloque ya sea del mentón o cresta iliaca. La desventaja de estos procedimientos es que se necesita un segundo sitio quirúrgico lo que incrementa un poco el costo y tiempo de tratamiento, además de las molestias inherentes a otra operación.

Injertos en bloque: Conocido también como injerto onlay. Este tipo de injerto está diseñado para restablecer el hueso perdido en un área particular debido al desgaste. Una porción de hueso autógeno (normalmente del mentón o de la parte posterior de la mandíbula) se une al sitio con el defecto óseo.

 

CASO CLINICO 2

Paciente de sexo femenino, 22 años con desarmonía dentomaxilar y discrepancia de espacio negativa por lo cual se planifica tratamiento de ortodoncia reductor solicitándose a su dentista la exodoncia de 4 premolares (segundos superiores y primeros inferiores).

Al siguiente control la paciente presenta lesión en comisura labial (Fig. 17) y al examen intraoral signos de exodoncia traumática de diente 4.4 con la consecuente pérdida ósea y de encía adherida (Fig. 18) Radiográficamente se observa la gran perdida de hueso alveolar en relación al sitio de extracción (Fig. 19). Se planifica la realización de una cirugía de relleno óseo más colgajo desplazado coronalmente para ganar volumen y encía adherida (Figs. 20 y 21). Control clínico y radiográfico a los 3 meses posquirúrgico (Figs. 22 y 23).

17 y 18

19 y 20

21 y 22

23

Corticotomía. La corticotomía es un procedimiento quirúrgico que fue descrito por primera vez como un acelerador del movimiento ortodóncico en 1893 por L.C Bryan. En la actualidad ha sido popularizado y modificado por Wilcko et al. (2001) siendo patentado como PAOO: periodontally accelerated osteogenic orthodontics.

La técnica quirúrgica consiste en una corticotomía vertical interproximal por vestibular y lingual de las raíces dentarias conectadas por corticotomías supraapicales horizontales para facilitar la luxación de los bloques óseos, complementadas con relleno óseo de la zona para disminuir el riesgo de dehisencias óseas y la consecuente formación de reseciones gingivales (Nowzari et al., 2008).

Dentro de las aplicaciones de esta técnica en adultos se encuentra la aceleración del movimiento dentario, disminución del riesgo de reabsorción radicular; corrección de mordidas abiertas, facilitación de la expansión maxilar, intrusión de molares entre otros (Akay et al., 2009; Oliveira et al., 2008; Fischer, 2007; Lino et al., 2007).

 

CASO CLÍNICO 3

Paciente masculino de 21 años, presenta des-armonía dentomaxilar con mordida cruzada bilateral y fractura coronoradicular de diente 1.1. Como parte del tratamiento se planifica una corticotomía maxilar localizada para facilitar la expansión maxilar.

En la Figura 24 se observa la elevación de un colgajo de espesor total en la zona a expandir, posteriormente se procede a realizar la corticotomía (Fig. 25). Según el protocolo de Wilcko se complementa la corticotomía con un relleno óseo (Fig. 26).

24 y 25

26 y 27

         Se observa el control postquirúrgico a los 7 días (Fig. 27) y a las 3 semanas (Fig. 28).

28

Verticalización quirúrgica de molares. Se desconoce la incidencia de impactación de segundos molares, aunque se manejan cifras de sobre 3 por cada 1000 segundos molares inferiores (Varpio & Wellfelt, 1988; Johnson, 1997).

Entre las opciones de tratamiento se encuentran: Exodoncia de segundo molar impactado y erupción mesial del tercer molar (poco predecible). Exodoncia de segundo molar impactado y mesialización ortodoncica del tercer molar.

Exodoncia de segundo molar impactado y autotransplante del tercer molar. Extrusión ortodócica del segundo molar. Verticalización quirúrgica del segundo molar impactado.

Este último procedimiento es fácil, de baja morbilidad y con buen pronostico en el tiempo (Pogrel, 1995).

CASO CLÍNICO 4

Paciente de sexo femenino, 16 años, en tratamiento de ortodoncia. Se indica exodoncia de terceros molares inferiores y verticalización quirúrgica de segundos molares mandibulares impactados.

30

Se realiza exodoncia de terceros molares mandibulares (Fig. 31 A y B). Posterior verticalización quirúrgica de segundos molares impactados (Fig. 32A y B). Se estabiliza el molar y sutura el colgajo (Fig. 33 A y B)

31 a y b

fig 32

fig 33

 Como conclusión, se presentan 4 procedimientos de ambas especialidades. El mejorar el trabajo en equipos periodontales de utilidad para la ortodoncia y embargo existe un sin numero de acciones que unen ortodoncista se reflejara en el éxito del procedimiento.

 

Referencias bibliográficas:

  • Brown, I. S. The effect of orthodontic therapy on certain types of periodontal defects. I. Clinical findings. J. Periodontol., 44:742-56, 1973.
  • Campos, M.; Calvo, J. & Santos, A. Regeneración tisular guiada con injerto óseo para el tratamiento de defectos periodontales infraóseos. A propósito de un caso. Rev. Oper. Dent. Endod., 5:63, 2007.
  • Fischer, T. J. Orthodontic treatment acceleration with corticotomy-assisted exposure of palatally impacted canines. Angle Orthod., 77(3):417-20, 2007.
  • Johnson, D. C. Prevalence of delayed emergence of permanent teeth as a result of local factors. J. Am. Dent. Assoc., 94:100-6, 1977.
  • Nowzari, H.; Yorita, F. K. & Chang, H. C. Periodontally accelerated osteogenic orthodontics combined with autogenous bone grafting. Compend. Contin. Educ. Dent., 29(4):200-6; quiz 207, 218, 2008.
  • Akay, M. C.; Aras, A.; Günbay, T.; Akyalçin, S. & Koyuncue, B. O. Enhanced effect of combined treatment with corticotomy and skeletal anchorage in open bite correction. J. Oral Maxillofac. Surg., 67(3):563-9, 2009.
  • www.scielo.cl; www.odosdental.com; www.propdental.com; es.wikipedia.org; etc.